출혈환자 간호진단

 

 

 

안녕하세요. '널스프렌드'입니다.

 

 

 

저는 간호사 친구♥처럼 정말 이해하기 쉽게 알려드리는 간호사, 블로거, 콘텐츠 크리에이터예요!

 

간호학을 공부하면서 빼놓을 수 없는 ‘간호진단’.

이 간호진단을 내리는 것이 처음에는 어렵고 생소하게 느껴집니다.

 

익숙해지면 나중에는 그렇게 어렵지 않지만, ‘출혈이 있는 환자에게 내릴 수 있는 간호진단’은 처음에 헷갈리고 아리송한 부분 중 하나인 것 같아요.

 

‘출혈’은 한마디로 피가 나는 거죠. 혈관 속을 흐르는 혈액이 새어나가 여러 가지 문제가 생깁니다.

 

보통 출혈과 관련된 간호진단하면 ‘출혈위험성(Risk for bleeding)’을 떠올리기 쉬워요.

 

‘출혈위험성’은 아주 대표적이고 많이 쓰이는 간호진단이기도 하고, ‘출혈’이라는 말이 들어가서 그런 듯합니다.

 

하지만 ‘출혈위험성’이라는 단어에서도 바로 알 수 있듯, 출혈이 생길 ‘위험’,

즉 현재는 출혈이 없지만 당장 출혈이 발생할 가능성이 높을 상태에만 ‘출혈위험성’ 간호진단이 적합합니다.

 

예외로 현재 심각하지 않고 아주 소량의 출혈이 생겨서, 더 큰 과다출혈이 발생할 위험이 있고 그것을 예방하고자 할 때라면 ‘출혈위험성’을 계속 쓸 수 있어요.

 

하지만 이미 환자에게 꽤 많은 양의 출혈이 발생했고, 어서 지혈을 해야 하거나 수혈로 잃은 혈액을 보충해줘야 하는 상태가 되었다면 ‘출혈위험성’ 간호진단이 맞지 않습니다.

 

이때는 다른 적절한 간호진단이 있어요.

그리고 출혈로 나타날 수 있는 여러 가지 증상과 관련해서도 적용 가능한 여러 간호진단이 있습니다.

 

사실 이번에 이 부분을 궁금해하시는 간호 학생분이 문의를 주셔서, 이렇게 ‘출혈이 발생한 대상자에게 내릴 수 있는 간호진단’에는 어떤 것들이 있는지 자세히 알려드리려고 합니다.

 

간호학을 공부하시는 분, 간호학생이나 간호사분들께 당연히 도움이 되고, 간호학을 전공하지 않으신 분이더라도 몸에서 출혈이 발생하면 어떤 문제가 생길 수 있는지, 건강에는 어떻게 영향을 주는지 아실 수 있어요!

 

간호진단은 줄여서 ‘난다’라고 부르는, 북미간호진단협회(NANDA, North American Nursing Diagnosis Association)에서 정한 목록에 있는 간호진단을 사용할 거예요.

 

 

 

 

1. 체액부족

 

 

‘체액부족’은 출혈 대상자에게 내릴 수 있는 가장 대표적인 간호진단입니다.

 

우리 몸에는 남성은 체중의 8%, 여성은 7% 정도의 혈액량을 갖고 있는데, 대략 5리터(ℓ) 정도가 있습니다.

 

5리터는 생각보다 적은 양의 액체예요.

큰 콜라병, 페트병으로 1.5리터짜리 3개 하고 조금 더 있는 정도가 5리터인데,

한번 활동성 출혈(active bleeding)이 시작돼서 피가 쏟아져 나오기 시작하면 금방 많은 양을 잃게 됩니다.

 

그리고 반도 잃기 전에 쇼크가 발생할 수 있고, 40% 이상을 잃게 되면 신체의 장기들이 망가지기 시작해서 결국 사망에 이를 수 있을 만큼 금방 치명적인 상태가 될 수 있습니다.

 

그래서 출혈이 시작되었다 하면 ‘체액부족’ 간호진단과 함께 빠르게 지혈과 체액 보충을 위한 처치가 시행되어야 해요.

 

출혈은 외부로 드러나는 상처에서 피가 흐르는 ‘외출혈’ 일 수도 있고, 위나 장과 같은 신체 내부에서 발생하는 ‘내출혈’일 수도 있겠죠?

 

외출혈은 눈으로 볼 수 있고,

내출혈은 안쪽이니까 바로 육안적으로 확인이 어렵다는 것이 차이점이지만

어떤 곳에서 출혈이 발생했건 공통적으로 나타나는 증상이 있어요.

 

일단 활력징후의 변화가 생깁니다.

보통 저혈압, 빈맥이 가장 먼저 특징적으로 나타납니다.

혈액 내 흐르는 체액이 줄어드니, 혈압이 떨어지고- 떨어진 혈압으로 온몸으로 피가 돌지 못하니까 이를 보상하기 위해 심장이 빨리 뛰어서 빠른 맥박이 관찰됩니다.

그래서 환자분은 ‘심계항진’이라고 해서 심장이 쿵쿵 두근두근 뛰는 게 느껴지는 증상을 느끼기도 해요.

 

저혈압, 빈맥이 먼저 나타나고 조직으로 충분한 혈액이 가지 못해 몸은 저산소증으로 인식하여 호흡도 가빠져 호흡을 빠르게 하기도 합니다.

체온 변화는 바로 나타나지는 않지만 영양소를 운반하는 혈액이 부족해서 세포로 가는 에너지가 부족해지고 점차 체열을 충분히 내지 못하니 낮은 체온, 저체온으로 가게 됩니다.

 

그리고 혈액검사를 하면, 헤모글로빈(Hb, 혈색소) 수치가 낮은 것이 대표적인 변화입니다.

중심정맥압(CVP)이라고 해서 주로 쇄골 밑으로 지나가는 정맥의 압력이 줄어드는 것을 확인할 수 있어요.

 

신장으로 가는 혈액이 줄어들면 소변량도 줄어들어서 농축되어 색깔이 짙고 적은 양의 소변이 나와요.

이때 소변 검사를 하면 ‘요비중’이라는 수치가 증가되어 있습니다.

성인 기준으로 보통 시간당 30ml 이하의 소변이 나오면 ‘핍뇨’로 간주하여 신장이 손상되지 않게 빠른 처치가 필요해요.

 

체내 수분이 부족해지니까 구강 내 점막 등 신체의 점막이 건조해지고, 온몸에 힘이 없는 허약감과 피로감이 심해지거나 눈이 쑥 들어가는 안구함몰, 체중감소, 피부 긴장도가 저하하며, 얼굴이 창백해지고 갈증을 호소합니다.

 

뇌로 가는 혈액이 부족하면 어지럽고, 의식이 혼미해지거나 반응이 느리고 멍해지는 등의 의식변화가 있을 수도 있습니다.

 

참고로 간호과정을 작성하다가 ‘체액 부족’ 간호진단의 중재를 쓰다 보면 약간 실수하기 쉬운 부분이,‘전해질’과 관련해서 너무 중점을 두게 되기 쉽다는 것입니다.

왜냐하면 수분은 전해질, 특히 나트륨(염분, 소금 성분)과 큰 연관이 있기 때문이에요.

 

그렇지만 '체액 부족' 난다(NANDA) 간호진단의 정의를 보면 ‘혈관 내, 세포 내 또는 세포 간 체액의 감소로 나트륨의 손실이 없는 수분 손실, 탈수’라고 되어있습니다.

영어 원문은 Decreased intravascular, interstitial, and/or intracellular fluid. This refers to dehydration, water loss alone without change in sodium입니다.

 

전해질 관련해서는 ‘전해질불균형위험성’이라고 따로 간호진단이 있으니, 전해질 관련 중재는 수분과 연관이 있으니 포함은 할 수 있지만 너무 전해질 수치 교정 위주로만 되지 않게 유의해주세요!

 

 

음... 제가 항상 쉽게 알려 드리고 싶은데 앞서 설명을 살짝 자세하게 해서 약간 복잡하게 느껴질 수 있을 것 같아요-

 

다시 간단히 말하면

‘체액 부족’은 몸의 수분량! 이 부족한 것으로 들어오는 수분이 적거나, 나가는 수분이 너무 많을 때 생깁니다.

 

‘체액부족’에는 여러 원인이 있지만 ‘출혈’의 경우는 나가는 수분이 많은 케이스가 되겠죠.

 

그러면 보통은, 수분이 많이 빠져나가니까 보충을 해주고 나가지 못하도록 ‘지혈’하는 것이 기본적인 치료입니다.

 

지혈 처치는 출혈 부위에 따라 다양한데 예를 들면-

팔다리 등 상처에서 흐르는 등 외부 출혈이라면, ‘압박 지혈’이라고 해서 출혈 부위를 압박해주고 심장보다 높게 해주는 응급 처치를 해 줄 수 있고요.

병원에서는 흔히 지혈제를 투여합니다. 참고로 자주 쓰는 지혈제에는 보트로파제, 트라넥삼산이라는 약이 있어요.

 

위출혈 등에는 내시경을 해서 출혈 부위에 클립을 찝어주거나, 혈관을 수축시켜서 출혈을 멈추는 에프네프린이라는 약을 주사하기도 합니다.

 

만약 혈액 검사상에 혈소판, 응고 인자 등 정상적인 지혈 성분이 부족하다면 이러한 성분이 있는 수혈도 이루어질 수 있습니다.

 

 

잃은 체액의 보충을 위해서-

출혈에는 ‘수혈’이 흔히 시행됩니다.

 

보충의 목적으로 시행되는 수혈은 농축 적혈구(PRBC) 수혈이 가장 많습니다.

 

흔히 링겔- 링거라고 부르는 수액을 투여해서 수분을 보충하고

금식이 아니라면 물을 많이 마시도록 합니다.

 

참고로 탈수로 인한 체액부족과 달리, 출혈 시에 이러한 수분 보충은 보조적인 것이며 수분만 넣어주면 혈액이 너무 희석되니까 일단 수혈이 우선적입니다.

 

그러면서 간호사는 상처 부위에서 피가 얼마나 나는지 멈추는지, 만약 배액관(드레인)을 갖고 있다면 거기로 피가 많이 나오는지 등을 관찰합니다.

 

그리고 들어간 양, 나온 양을 확인하는 Intake&Output(I&O) 체크, 진단검사 결과 확인, 활력징후 측정, 갈증 호소나 체중 감소 같은 탈수 징후, 의식 변화가 있는지 등등 전체적으로 환자 상태를 확인하면서 경과를 지켜보는 것이죠!

 

자주 쓰이는 대표적인 간호진단 진술문은,

‘출혈과 관련된 체액부족’이 있습니다.

 

 

 

2. 쇼크위험성

 

 

출혈이 과다하면 쇼크상태에 이를 수 있어요.

 

쇼크(Shock)란 여러 원인으로 인해 조직에 혈류, 산소공급에 문제가 생기고 의식 소실, 혈압 저하 등 여러 심각한 증상이 나타나는 것입니다.

 

쇼크의 원인에는 아나필락틱(알러지성) 쇼크, 패혈성 쇼크, 저혈량성 쇼크 등 여러 가지 가 있는데 출혈의 경우는 ‘저혈량성 쇼크’에 속합니다.

 

쇼크위험성은 체액부족과 비슷한데, 좀 더 출혈이 심한 상태라고 생각하시면 좀 더 이해하기 쉬워요.

 

몸에 갖고있는 전체 혈액량의 10-20% 정도를 잃게 되면 쇼크가 발생할 수 있어요.

 

저혈량성 쇼크의 증상은 ‘체액부족’일 때 나타나는 것과 비슷할 수 있는데, 더 심한 상태라고 생각하시면 쉬워요.

 

쇼크에 빠지면 전신의 조직 관류가 감소하면서 맥박이 빠르고 약하며 호흡도 매우 빨라집니다.

혈압은 떨어지고 피부가 차고 축축하며 창백하며, 체온이 떨어지고 불안감을 넘어 공포감을 느낄 수도 있고, 뇌 조직으로 가는 혈류량 부족으로 의식이 혼미해지거나 기절을 하기도 합니다.

 

그래서 좀 과다출혈이 심한 상태다, 혈압도 떨어지고 빨리 응급으로 중재를 해주지 않으면 쇼크에도 빠질 수 있다 싶을 때 이 간호진단을 내려주세요.

 

간호진단 진술문은,

다량의 출혈과 관련된 쇼크위험성, 과다출혈과 관련된 쇼크위험성, 다량의 혈류량 손실과 관련된 쇼크위험성 등이 적합합니다.

 

 

 

3. 비효과적 말초조직관류

 

 

 

‘비효과적 말초조직관류’ 간호진단은 ‘말초조직관류장애’ 라고도 하던데, Ineffective peripheral Tissue Perfusion이라는 영어가 번역되면서 말이 살짝 달라져서 그렇지 같은 간호진단이에요.

 

둘 중에서 ‘비효과적 말초조직관류’가 간호 교재 같은 곳에도 잘 쓰이고 좀 더 공식적인 느낌입니다.

 

출혈이 생겨서 조직에 충분한 혈류가 공급이 안 되는 것을 의미하는 간호진단이에요.

 

 

혈액의 주 기능 중 하나는 조직으로 산소를 운반하고 공급하는 것인데 이러한 혈액이 손실되니까 이러한 기능도 자연히 감소합니다.

 

자원이 부족하다면 중요한 곳으로 먼저 보내야겠죠?

 

그래서 생명 유지가 우선이니 큰 장기로 먼저 혈액이 가고 말초부터 줄어들게 되는데 그래서 이런 경우 ‘비효과적 말초조직관류’ 간호진단을 내릴 수 있어요.

 

다시 말하면, 혈량이 부족하니까 신체는 생명 유지를 위해 중요한 부분으로 혈액을 보내려고 말초로 가는 혈류량을 줄여서 생기는 현상입니다.

 

피부 촉진 시 말초 부위인 손, 발이 차갑고 축축하며, 푸르스름한 색깔인 경우가 많고 특히 발끝인 발가락 부위가 검푸른색일 정도로 청색증이 나타날 수 있어요.

 

이때는 순환이 잘되도록 따뜻하게 보온해 주고, 출혈이 멎도록 지혈하고 수혈 등으로 혈액을 보충해주면서 순환 혈량이 회복되면 호전될 수 있습니다.

 

 

간호진단 진술문은

감소한 순환혈량과 관련된 비효과적 말초조직관류, 저혈량증과 관련된 비효과적 말초조직관류, 출혈과 관련된 비효과적 말초조직관류 등이 좋아요!

 

 

 

 

4. 손상위험성

 

 

손상위험성 간호진단은 물론 출혈 자체로도 연관이 있지만, 출혈의 대표적인 중재인 ‘수혈’과 관련이 깊은 간호진단이에요.

 

간호진단은 대상자의 증상뿐만 아니라 현재 처한 상황이나 치료, 시행되는 처치와 관련해서도 내릴 수 있습니다.

그래서 ‘수혈’은 출혈 시 필요한 혈액 성분을 직접적으로 보충해줄 수 있는 만큼 출혈의 대표적인 중재이기 때문에,

이와 관련해 ‘손상위험성’도 자주 내리는 간호진단이에요.

 

만약 지혈을 위한 혈액 성분인 혈소판, 응고인자 등이 부족하다면 이것이 들어있는 혈액 제제를 투여할 수 있어요.

그렇지만 출혈 시 가장 대표적인 수혈의 종류는 적혈구 제제입니다.

영어로는 Packed red blood cell, PRBC, PRC로 줄여 말해요.

 

출혈의 가장 큰 문제가 적혈구, 특히 거기에 붙은 혈색소(헤모글로빈, Hb)가 줄어드는 것이어서 이것을 체내 혈관으로 넣어주는 거예요.

 

혈색소는 우리 몸에서 매우 중요한 성분입니다. 혈색소의 철 성분이 산소와 결합해서 온몸에 산소를 운반하고 전달하는 역할을 해요.

 

아무튼, 골수에서 혈액에 만들어서 다시 보충되기까지는 시간이 걸리기 때문에

수혈을 하게 되면 이렇게 모자란 성분이 즉각적으로 보충된다는 장점이 있지만

한번 부작용이 생기면 매우 치명적일 수 있어서 정말 조심해야 해요.

 

사람을 살리려고 수혈을 하는 건데, 수혈로 오히려 상태가 악화되고 심한 경우 목숨까지 잃으면 안 되니까요!! > <

 

그래서 수혈을 한다-고 하면 바로 ‘손상위험성’ 간호진단 적용하고 부작용을 예방하기 위한 중재를 철저하게 시행합니다.

아마 각 병원마다 수혈 시 매뉴얼이 있을 거예요.

 

보통 시행하는 중재는 수혈동의서를 작성, 수혈의 효과와 발생할 수 있는 부작용에 대해 안내, 전-중-후로 환자 상태를 자주 확인하고 활력징후 측정, ABO/RH type/ cross matching/ anti body screening이라고 해서 혈액형과 항원/항체 반응 검사를 통해 수혈 시 거부 반응이 일어나지 않을지 미리 검사하는 것들을 합니다.

 

혈액형과 혈액 제제의 번호 등 모든 것이 일치하는지 의료진 2명이 확인하고 서명합니다.

 

과민반응, 알레르기 반응을 최소화하기 위해 주로 전처치로 페니라민이라는 항히스타민제를 흔히 투여합니다.

수혈 전 과정은 수혈 기록지라는 양식에 다 기록합니다.

 

이렇게 수혈 부작용, 수혈과 관련된 의료사고를 방지하기 위해 많은 것들을 해요.

 

그래서 수혈 환자가 있으면 뭔가 되게 바빠져요...^-^;

하지만 무엇보다도 안전이 가장 중요하니 절대 대충 해서는 안 되겠죠? 바빠도 정신을 바짝 차리고... 모든 것을 철저히 확인해야 합니다!

 

간호진단 진술문은,

농축 적혈구의 수혈과 관련된 손상위험성, 혈소판 수혈과 관련된 손상위험성 등 수혈 종류에 따라 자세히 쓸 수도 있고 간단히 ‘수혈과 관련된 손상위험성’으로 작성하셔도 됩니다.

 

 

 

 

 

5. 불안

 

 

 

몸이 아프고, 입원을 하고, 각종 치료를 받는 경험이 모두 평소 건강할 때와는 달라서 누구에게나 쉽게 불안을 일으킬 수 있어요.

 

그런데 출혈 환자에게는 특히! 이 피가 눈으로 보일 때 정말 깜짝 놀라고 불안해하는 경우가 많답니다.

 

피를 토하거나, 혈변을 본다거나, 수술 부위에서 피가 많이 난다거나, 다쳐서 병원에 왔는데 상처에서 선홍색 피가 줄줄 나오는 모습을 보면 더 떨리고 놀라게 됩니다.

 

제가 봤던 어떤 분은 활동성 출혈은 아닌데 정맥 수액을 맞던 중 수액 세트 튜브 안으로 혈액이 조금 역류해서 나와 있는 걸 보고 놀라 속이 미슥거린다고 호소하시는 분도 있었어요.

 

그만큼 사람마다 그 정도는 다를 수 있지만 평소에 피를 보는 건 흔히 겪지 못하는 일이어서 그럴 수밖에 없는 것 같단 생각이 들어요.

 

간호진단 진술문은

‘출혈과 관련된 불안’으로 많이 쓰입니다.

 

 

 

6. 낙상위험성

 

 

출혈 시 주로 현기증, 어지러움을 많이 느끼기 때문에 이로 인해 낙상위험성도 흔하게 내려지는 간호진단입니다.

 

간단히 말하면, 출혈로 순환 혈량이 소실되고- 저혈량증에 빠지게 되면 혈압 저하되면서 뇌로 가는 혈액량 즉 뇌관류도 저하되므로 쉽게 어지러움을 느낄 수 있습니다.

 

특히 기립성 저혈압이라고 해서 앉았다가 일어설 때 눈앞이 캄캄해지고 어질어질한 느낌이 잘 드는데 이때 넘어질 수 있어서 정말 주의해야 합니다.

 

낙상의 예방은 늘 아무리 강조해도 지나치지 않지만, 체액부족이나 쇼크위험성 등 출혈로 인한 직접적인 간호진단보다는 우선순위가 낮으므로 간단히 이 정도만 언급하고 넘어갈게요!

 

간호진단 진술문은

현기증과 관련된 낙상위험성, 어지러움과 관련된 낙상위험성, 저혈량증으로 인한 현기증과 관련된 낙상위험성 어떨까요?

 

 

 

 

지금까지 출혈이 있는 대상자에게 적절한 간호진단 6개에 대해 알려드렸어요!

 

앞서 알려드린 간호진단은 출혈에 자주 나타나는 증상과 관련해서 자주 내려지는 것들을 정리한 것이고 케이스마다 증상과 상태는 조금씩 다 다를 수 있어서 참고로만 봐주세요.

 

참고로 맨 처음에 알려드린 ‘체액부족’은 왠만하면 다 가능하지 않을까 싶고, 출혈이 미미해서 체액부족까지는 아닌데 빠르게 그러한 상태가 될 것 같다 싶으면 ‘체액부족위험성’도 가능합니다.

 

 

아무쪼록 항상 간호진단을 내리실 땐 대상자 상태와 증상을 면밀히 관찰해서 ‘간호사정’을 하고 개인마다 알맞은 ‘간호진단’ 내려주시는 것 꼭 기억해주세요! ^ ^

 

그럼 이제 여기서 이만 줄일게요.

 

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늘 건강하시고, 행복한 하루하루 보내세요. 감사합니다.

 

 

 

 

 

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