안녕하세요! 널스프렌드입니다.
저는 간호사이고, 간호진단이랑 간호과정 쓰는 거에 관심 많아서 공부도 하고 글도 많이 쓰고 있습니다.
폐렴(pneumonia)은 정말 케이스 스터디의 단골손님? 인 것 같아요!
간호실습을 하거나 간호사로 병원에서 일할 때 임상에서 폐렴 환자분들 많이 볼 수 있고, 또 그만큼 간호사가 잘 알고 있어야 하는 질환이기도 한데요.
제가 폐렴 환자의 케이스 스터디를 할 때 간호진단을 어떻게 내리는지, 어떤 걸 내리면 좋은지 알려드릴게요.
여기서 '간호진단'은 의사의 '의학적 진단'과는 다르며, 간호사가 대상자의 건강 유지나 건강 문제의 개선 또는 예방을 위해 독자적으로 판단해서 내릴 수 있는 진단입니다.
참고로 간호진단은 제가 마음대로 내리는 것이 아니라, 신뢰할 수 있고 주로 많이 쓰이는 '난다 간호진단'!
북미간호진단협회(NANDA, North American Nursing Diagnosis Association)에서 정한 간호진단 목록 중에서 골라 내려보겠습니다.
간호진단은 폐렴 케이스에 정말 자주 쓰이는 6개로 핵심담아 정리해봤어요.
각 진단마다 진단 내릴 때 포인트, 꿀팁 꽉꽉 눌러 담았으니 끝까지 집중해주세요! ^ ^
1. 비효과적 기도청결
폐렴은 '폐실질의 염증'을 말해요. 그래서 이 염증 반응에 의해 다량의 기도 분비물이 나오는데요, 이거는 ‘가래’, ‘객담’이라고도 불러요.
보통은 이 기도 분비물을 기침해서 뱉어내고 하는데, 너무 다량이 나오고 환자도 너무 힘들고 그러다 보니까 감당이 안 되는 상황이 발생합니다.
이렇게 기도에 분비물이 많이 정체되고 제거가 잘 안 될 때 ‘비효과적 기도청결’ 간호진단을 내릴 수 있습니다.
보통 폐렴 환자에게 맥박산소측정기로 측정한 산소포화도(SPO2)가 떨어지고, 기침을 하는데 호흡음 그릉그릉하게 소리가 들리고, 환자가 답답함을 호소하고, 겨우 객담 뱉어냈는데 누렇고 찐득하게 나온다- 그런 여러 가지 증상을 관찰할 수 있어요.
기도, 기관지 자체가 호흡기계에서 공기가 드나드는 통로라서 분비물이 꽉 차 있고 잘 배출이 안된다면 숨을 쉬기 어려워지겠죠?
그래서 이런 호흡과 관련된 간호진단은 생명과 직결되기 때문에, 아주아주 우선순위가 높은 간호진단입니다.
그래서 간호진단 진술문은 앞에 관련 요인과 '~관련된'을 붙여서,
‘과도한 분비물과 관련된 비효과적 기도청결’, ‘기도분비물의 증가와 관련된 비효과적 기도청결’, ‘객담 증가와 관련된 비효과적 기도청결’, ‘기관지의 분비물 축적과 관련된 비효과적 기도청결’ 등으로 작성할 수 있어요!
2. 가스교환장애
이거는 ‘비효과적 기도청결’ 간호진단과 비슷하지만 다른 간호진단이에요. 다른 점은 ‘비효과적 기도청결’은 말 그대로 기도의 분비물 축적에 포커스를 둔 간호진단이라면, ‘가스교환장애’는 호흡기계에서 폐포의 가스 교환이 잘 안 되는 것에 포커스를 둔 간호진단이라는 거예요.
폐렴일 때는 보통 기도 분비물이 많이 나오니까 두 진단 다 적절한데, 어떤 질병에서는 기도분비물이 적지만 다른 원인으로 가스교환장애가 생길 수도 있어서 두 진단 다 상황에 맞게 쓰는 게 좋겠죠?
근데 폐렴 케이스에서는 기도에 분비물이 축적되면 기도 환기가 안되니까(공기가 잘 못 통과하니까) 당연히 폐포에 산소가 못 들어가고 O2-CO2 (산소-이산화탄소) 가스 교환이 어려워지기 때문에 이 두 개의 간호과정 쓰다 보면 간호사정, 간호계획, 간호목표 부분이 거의 비슷해 지기 쉬워요.
암튼, 폐포에서 산소-이산화탄소가 교환되는 산소화 과정이 이루어져서 이산화탄소가 배출되고 산소가 체내 공급되어야 신체가 생명을 유지할 수 있는데,
염증으로 인해 폐포의 이러한 기능이 제대로 안 되고 저산소증이 나타나면 ‘가스교환장애’ 간호진단이 적합합니다!
이때 증상은 산소포화도(SPO2) 수치 저하, 동맥혈 가스분석(ABGA) 수치 이상, 청색증, 빈호흡과 같은 저산소증의 증상들이 나타납니다. 그래서 이런 경우 동맥혈 가스분석(ABGA) 검사, 활력징후 측정, 산소포화도 모니터링, 산소요법, 기침 또는 흡인으로 객담 제거, 체위 변경과 반좌위 해주기, 진해거담제 약물 투여 등의 중재를 해 줘야 합니다.
간호진단 진술문은 '과도한 분비물 및 기도 환기 저하와 관련된 가스교환장애', '폐포의 기능 저하와 관련된 가스교환장애', '환기-관류 불균형과 관련된 가스교환장애' 등으로 내릴 수 있습니다.
참고로 비효과적 기도 청결과 가스교환장애는 살짝 다르지만- 폐렴에서는 간호사정, 간호중재 등에서 겹쳐지는 부분도 많고 하기 때문에 두 개 다 진단 내리기보다는 둘 중 하나를 정해서 하나만 하는 것이 좋은 것 같아요!
3. 고체온
염증 반응이 있어서 열이 나는 건 폐렴의 특징적인 증상 중 하나입니다.
그래서 폐렴에는 거의 대부분 ‘고체온’ 간호진단을 내릴 수 있어요.
37.5℃ 아래까지도 살짝 열감있고 하면 미열이 있다고 할 수 있는데, 보통은 37.5℃ 정도 이상이면 발열이 있다고 말합니다.
요즘 코로나 때문에 곳곳에서 체온 측정을 많이 하는데, 그때도 37.5℃ 이상이면 열이 있다고 간주한다는 거!
폐렴 대상자는 중재를 하지 않으면 보통 38℃ 이상은 기본이고 38.5도, 40도까지도 올라요!
열이 나니까 해열제 투여, 얼음팩 등 냉요법(오한 있으면 안 됨), 미온수 마사지(오한 있으면 금기), 시원하게 해 주고 등 여러 가지 간호 계획을 세우고 중재를 제공할 수 있겠죠?
간호진단 진술문은 '질병과 관련된 고체온', '염증과 관련된 고체온' 등으로 많이 내립니다.
4. 급성통증
우리가 아플 때 열나고 기침 나고 가래 많이 나오고... 그런 증상을 떠올리면 몸살 두통! 딱 생각나지 않나요?
폐렴에 걸려도 마찬가지입니다.
일단 온몸이 아픈 몸살 근육통 같은 증상이 나타나고, 두통도 있고, 폐에 염증이 있기 때문에 가슴 통증! 흉통을 느끼지는 분들도 있습니다.
폐렴 환자에게 이 흉통... 가슴이 아픈 증상이 은근 흔한 증상이에요. 그리고 기침해서 목도 따갑고 아프고... 기침을 많이 해서 배도 당기고 등등. 여러 곳이 아픈 그런 증상이 있기 때문에 '급성통증' 간호진단을 내릴 수 있습니다.
참고로 통증과 관련된 간호진단에는 급성통증, 만성통증이 있는데 통증 지속기간 기준이 6개월이에요.
6개월까지 지속되고 그전에 끝나는 통증은 급성통증, 그 이상 지속되는 건 만성통증으로 생각하시면 됩니다.
그래서 보통 폐렴은 갑작스럽게 나타나는 것이기 때문에 '급성통증'에 속하겠죠? 6개월 이상 폐렴이 지속되는 일은 거의 없고 있다고 해도 이건 엄청나게 심각한 상황일 거예요. 그래서 폐렴은 거의 다 급성통증입니다.
간호진단 진술문은 어디가 아프냐에 따라서 작성할 수 있는데,
흉통이 있는 경우 '폐 조직의 손상과 관련된 급성통증', '폐실질의 염증과 관련된 급성통증' 등으로 작성할 수 있고요.
두통도 있고 온몸이 또 아프니까 '염증 반응과 관련된 급성통증', '질병과 관련된 급성통증' 등으로도 가능합니다.
너무 기침이 심해서 생기는 통증에는 '기침과 관련된 급성통증'으로 하면 되겠죠?
5. 불안
폐렴의 주증상 중에 호흡곤란이 있죠! 이때 호흡곤란은 사실 엄청난 불안을 일으키는 증상입니다.
숨이 막 안 쉬어지고 가슴이 답답하고, 본인에게 그런 증상이 있다고 상상만 해봐도 막 불안불안해지지 않나요?
또 입원한 낯선 환경에서 치료를 받고, 얼굴에는 산소요법을 한다고 산소줄이나 산소마스크가 있고, 호흡이 가쁘고 이런 모든 상황이 불안을 일으키는 요소입니다.
항상 간호진단을 내릴 땐 사람마다 다를 수 있으니까 잘 사정을 해서 환자 케이스에 맞게 내리면 되는데, 폐렴일 때 특히 이런 증상들 때문에 더 불안해하시는 분들이 많다는 거!
보통 환자가 안절부절못하거나 식은땀을 흘리고 불안감을 호소하고 그렇다면 ‘불안’ 간호진단을 내리면 됩니다.
간호진단 진술문은 ‘입원과 관련된 불안’, ‘환경변화와 관련된 불안’, ‘호흡곤란과 관련된 불안’, ‘저산소증과 관련된 불안’ 등이 괜찮아요!
6. 지식부족
모든 환자는 질병과 치료에 대해 알 권리가 있죠?
그래서 사실 지식부족은 대상자가 질병이나 치료법, 관리법 등을 잘 모른다면 어느 질병에나 내릴 수 있는 간호진단인 것 같아요.
(간호진단 내릴 거 없을 때 웬만하면 아무데나 다 쓸 수 있어요! 소곤)
폐렴 케이스는 거의 대부분 항생제로 치료를 하는데- 항생제를 왜 쓰는지, 항생제 증상 없어도 내성 안 생기게 끝까지 복용하고, 가래 많을 때 어떻게 효과적으로 기침해서 뱉어내는지, 이런 질병이 왜 생겼는지 그 원인 알려주고, 치료 과정, 기대되는 예후 등을 다 알려주어야 합니다.
검사 같은 거 하면 또 검사 왜 하는지도 알려주고요. 폐렴은 재발할 수 있기 때문에 어떻게 재발하는 걸 예방할 수 있는지...
그런 여러 가지 정보들을 알려주고 대상자가 이해하기 쉽게 효과적으로 교육하는 것이 지식부족 간호진단의 핵심이라고 할 수 있습니다.
여기까지 폐렴에 자주 내려지는 주요 간호진단 총 6개를 정리해봤어요!
같은 폐렴 환자라도 증상이나 상태나 심각도가 다를 수 있으니까 실제로 간호진단을 내리실 때는
거기에 맞게 간호진단을 내리고 우선순위를 정해야 한다는 점 꼭 잊지 마세요-
부디 도움이 되었으면 좋겠습니다.
즐겁고 슬기로운 간호생활하세요! ^ ^
♥함께 보면 좋은 널스프렌드 폐렴 간호진단 영상
https://www.youtube.com/watch?v=2dvmebdgHG4
♥함께 읽어보면 좋은 호흡기계 간호진단
https://nursern.tistory.com/32
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